L’Organisation Mondiale de la Santé ou OMS définit la santé comme : « (…) un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »[1]
La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1958 dispose en son article 25 : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.
2. La maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciale. Tous les enfants, qu’ils soient nés dans le mariage ou hors mariage, jouissent de la même protection sociale. »
Le Droit à la santé est un droit que chacun doit obtenir ou satisfaire. L’accès aux services de santé de base est un élément du Droit à la santé. Cependant selon OMS : « Au moins la moitié de la population de la planète n’a pas accès aux services de santé essentiels » [2]Et les effets de cet non-accès aux services de santé essentiels sont nombreux.
Au niveau mondial, On estime qu’en 2020 le taux de mortalité est de 7,6% ; le taux de mortalité infantile sera de 27,5% ; l’espérance de vie sera de 72,8 Ans. Le taux de natalité sera de 18% et le taux de croissance de 10,4%.[3]
Pour le cas de Madagascar, 46,20% de la population décède par des maladies transmissibles en 2016 ; 43,20% meure de maladies non transmissibles. En 2018, le taux de mortalité néonatale est de 20,60%. L’espérance de vie en 2018 est de 66,68%. Enfin en 2016, pour 1000 habitants, il y a 18 médecins.[4]
Généralités sur la situation de la santé à Madagascar
C’est au début du millénaire que la santé a été mise en jeu et évoqué. Ainsi afin que chaque personne bénéficie de cet accès à la santé ; les Objectifs du millénaire du Développement ou OMD ont été créés pour être réalisés : 3 des OMD discutent de la santé [5]:
- Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans
- Améliorer la santé de la mère
- Combattre le VIH/Sida, le paludisme et autres maladies
Intégrant les OMD dans le Madagascar Action Plan ou MAP de 2007 ; l’engagement N°5 du MAP évoque la santé, le planning familial et la lutte contre le VIH/SID.
La réforme N°5 du MAP décide de mettre en œuvre des nouvelles mesures audacieuses concernant la santé et la planification familiale.[6]
Suite à l’irréalisation des OMD, Madagascar se lance dans la réalisation de nouveaux objectifs appelés Objectifs de Développement Durable ou ODD prévu dans l’agenda 2030[7]. Le 3e ODD évoque la santé : « Bonne santé et bien-être » Cet ODD énonce l’idée de : « donner aux individus les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être à tous les âges » Cela n’est possible que grâce à une couverture de santé universelle, basée sur les principes d’équité et de qualité.[8]
Le Plan National de Développement ou PND de 2013 évoque la stagnation du taux de mortalité infantile en 2009-2012 (de 72% à 62%) Le PND constate la stabilité de la mortalité maternelle et la faible augmentation des mortalités néonatales de 24 pour 1000 entre 2008 et 2009 contre 26 pour 1000 de 2012 à 2013. L’axe stratégique PND 4 souhaite réaliser une santé pour tous.
L’Initiative pour l’Emergence de Madagascar ou IEM de 2018 prévoit dans sa Politique Générale dans son 5e alinéa discute de la santé : « La santé est un droit inaliénable pour chaque citoyen. Pour cela, la prise en charge des soins des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes ainsi que les personnes âgées de plus de 65 ans sera à instaurer.
La dotation en matériels adéquats et modernes fait partie de nos priorités et nous avons comme objectif d’augmenter le budget alloué à la santé publique. Des actions d’urgences sociales seront mises en œuvre avec l’envoi immédiat de camions d’unité mobile de soin dans les zones reculées. Il sera procédé à la mise aux normes et l’équipement de nos hôpitaux et centres de soin, au niveau des régions et des districts pour assurer des soins de qualité. »[9]
L’accès aux services de santé de base à Madagascar, Statistiques, historique et analyse
Selon l’annuaire des statistiques du secteur de la santé de Madagascar en 2000, le taux d’utilisation des consultations externes des Centres de Santé de Base ou CSB au niveau national est de 50,2% ; Le taux d’utilisation des consultations externes le plus élevé concerne les nouveaux nés de 0-11mois qui est de 148,8%. Le taux d’utilisation des consultations externes de 1-4 Ans est de 86,6% ; 5 ans et plus est de 40,1%
D’après l’annuaire des statistiques du secteur de la santé de 2007, En 2007 le taux d’utilisation des consultations externes des Centres de Santé de Base ou CSB au niveau national descendra à 38,2%. Le taux d’utilisation des consultations externes des nouveaux nés de 0-11mois diminuera à 94%.
Cet annuaire se différencie de l’annuaire de 2000 par la présence des tranches d’âge supplémentaire et le taux d’utilisation des consultations externes de ces tranches d’âges. Par exemple, le taux d’utilisation des consultations externes des 25 ans et plus est de 42%, le taux des personnes entre 15-24 ans est de 35,8%.
Le PND constate en 2012 ; la baisse des consultations externes des CSB de 38,2% à 29,2% en 2013.
L’annuaire des statistiques du secteur de 2016 n’énonce que le taux d’utilisation des consultations externes au niveau national sans émettre les tranches d’âge contrairement aux annuaires de 2000 et de 2007. Le taux de consultations a été de 33,8%.
En dehors de ces taux d’utilisation des consultations externes des centres de santé de base, l’accès aux services de santé de base se fait grâce aux établissements de soins notamment les CSB. EN 2000, le nombre de CSB fonctionnels est de 2381 CSB dont 2131 publics[10].
En 2005, le nombre de CSB augmentera à 3018 CSB dont 2383 publics[11]. En 2016, le nombre de CSB augmentera également ; ainsi il y a 3206 CSB dont 2586 CSB publics.
Le constat est que depuis ces dernières années : Le taux d’utilisation des consultations externes des CSB aient diminué. Si en 2000, le taux au niveau national est de 50,2% en 2016 le taux était de 33,8%. D’autre part, le nombre de CSB a augmenté lors de cette intervalle passant de 2381 CSB à 3206 CSB et où les CSB publics sont au nombre de 2586 en 2016[12].
Cependant l’accès aux services de santé de base rencontre des problèmes ou des difficultés notamment la non proximité des CSB de la population, le non fonctionnement des CSB à cause du manque de moyens financiers et humains.
En effet, selon le PND 60% de la population habite à moins de 5Km d’un CSB rendant l’accès aux CSB difficile et long si la population ne possède pas de moyens de transports adéquats.
Ensuite le manque ou l’épuisement des moyens financiers ne permet pas aux CSB de fonctionner normalement devenant non fonctionnels. Notons qu’en 2016, le nombre de CBS non fonctionnel est de 6.
Le faible nombre de médecins contribue également au non-fonctionnement d’un CSB. Car en 2012 pour 1000 habitants, il y a 14 médecins ; en 2013 il y a 15 médecins et en 2014 il y a 18 médecins pour 1000 habitants.[13]
Force est de constater que l’accès à la santé possède des problèmes qu’il faut résoudre dans le court terme et le long terme.
Les projets gouvernementaux et non gouvernementaux relatif à l’accès à la santé
Nombreux plans nationaux de développement ont essayé de faire l’accès aux services de santé de base comme une réalité. C’est le cas du MAP, du PND et de l’IEM
Comme cité précédemment, le MAP avait prévu comme réforme N°5 de mettre en œuvre des nouvelles mesures audacieuses concernant la santé et la planification familiale. L’engagement N°5 du MAP discute de la santé, du planning familial et la lutte contre le VIH/SIDA.
Dans cet engagement, il existe de nombreux défis relatifs à la santé : Assurer la fourniture de services de santé de qualité à tous, réduire la mortalité maternelle et néonatale…
Le MAP avait prévu d’augmenter le taux de consultations externes de CSB à 70% pour 2012 si en Taux de consultations en 2005 était de 49% en 2005.
Pour le PND, un des ses défis énonce une santé pour tous. Plus précisément, l’axe stratégique PND 4 : « Capital humain adéquat au processus de développement » discute de la santé. Un des objectifs de cet axe est l’amélioration de l’accès aux soins de qualité pour la population.
Pour le cas de l’IEM, l’accès à la santé est discuté dans le 4e « Velirano » souhaitant assurer un accès aux soins pour tous et améliorer la santé de la mère et de l’enfant. Le 5e alinéa de la PGE de l’IEM évoque la prise en charge des soins des enfants de moins de 5 ans et des femmes ensuite, cet alinéa aborde la mise en norme et l’équipement des hôpitaux et des centres de soins.
Grâce à cette prééminence de l’accès à services de santé de base dans les plans nationaux de développement, de nombreux projets gouvernementaux relatifs à santé ont été réalisés.
Le projet le plus connu en matière de santé depuis ces dernières années est sans doute la Politique Nationale de la Santé ou PNS. Il y a eu successivement le PNS de 2005 à 2008 ; suivi du Plan de Développement du Secteur Santé ou PDSS de 2007 à 2011. Suite aux événements de 2009, un Plan intérimaire su secteur de la santé 2012-2014 a été réalisé.
Il faudra attendre l’année 2016 pour qu’un nouveau plan de santé soit créé. Entre temps un PDSS a été conçu pour l’année 2015 à 2019 suivi d’une politique nationale de santé communautaire en 2017.
Une PNS est un document étatique de référence discutant de la santé au niveau national, les actions du gouvernement ou de l’Etat en matière de santé, les moyens utilisés et les objectifs fixés en matière de santé. Le PNS sert surtout à améliorer la situation sanitaire d’un pays et l’adapter aux exigences de développement d’un pays.
Le PDSS quant à lui est un document servant à matérialiser la mise en œuvre des différentes stratégies définies dans la Politique Nationale de Santé qui est le document de référence en matière de développement sanitaire à Madagascar.
En dehors de ces projets et plans gouvernementaux, il existe des Organisations Non Gouvernementales ayant pour but l’amélioration ou l’accès à des services de santé de base.
C’est le cas de l’association MadagasCARE agissant à Madagascar, réalisant des actions humanitaires dont les actes sont assortis de soins, de délivrance de médicaments et d’actions d’éducation pour la santé. Leur dernière mission date de novembre 2019 dans la région de MENABE.[14]
Autre exemple, le cas d’AR MAD, association créée en 1999 ayant pour mission de faire un suivi médical dans les zones défavorisés sur le plan de la santé. AR a pour zone d’action ou d’intervention dans les fleuves Tsiribihana ou bien dans les Pangalanes du Nord.[15]
Enfin terminons par une association reconnue en matière de santé : Les Médecins Du Monde ou MDM. MDM intervient dans le domaine de la santé en général que ce soit des interventions d’urgences ou aux programmes de développement répondant aux besoins des plus vulnérables. EN 2019, MDM a appuyé le Ministère de la Santé Malgache pour lutter contre l’épidémie de rougeole. [16]
Constat, recommandations et conclusion
De nombreux progrès ont été faits dans le domaine de l’accès aux services de santé de base cela grâce aux plans nationaux de développement, les politiques nationales de santé et leur dérivé entrainant l’amélioration de l’accès aux services de santé de base.
Cependant certains points méritent une attention particulière : le non proximité des CSB, l’insuffisance de ressources humaines et financières de ces derniers, le difficile accès aux médicaments sont des éléments entravant l’accès aux services de santé de base pour la population malgache. Ces éléments peuvent dégrader la situation de la santé à Madagascar, entrainant l’augmentation du taux de mortalité infantile, maternelle, néonatale ou autre.
Les mesures adéquates seraient d’aménager efficacement les CSB de sorte que la population ait un accès rapide et simple aux services et de les doter les matériels et des équipements adéquats pour que la population soit satisfait en matière de santé et de faire un suivi de ces nouvelles dotations.
RANDRIANARISOA Tsiory / REFESIMANDIDY
[1] Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, tel qu’adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l’Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100
[3] https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/tous-les-pays-du-monde/
[4] https://perspective.usherbrooke.ca/
[5] https://www.who.int/topics/millennium_development_goals/about/fr/
[6] Madagascar Action Plan 2007
[7] https://www.mg.undp.org/content/madagascar/fr/home/sustainable-development-goals.html
[8] https://www.mg.undp.org/content/madagascar/fr/home/sustainable-development-goals/goal-3-good-health-and-well-being.html
[9] http://www.presidence.gov.mg/presidence/66-la-ligne-directrice-de-la-pge.html
[10] Ministère de la Santé, Annuaire des statistiques du secteur de la santé 2000
[11] Ministère de la Santé, Annuaire des statistiques du secteur de la santé 2005
[12] Ministère de la Santé, Annuaire des statistiques du secteur de la santé 2016
[13] https://perspective.usherbrooke.ca/
[14]https://www.helloasso.com/associations/madagascare#:~:text=L’association%20MadagasCARE%20a%20%C3%A9t%C3%A9,plus%20pauvres%20de%20l’%C3%AEle.
[15] https://www.ar-mada.fr/association/
[16] https://www.medecinsdumonde.org/